ADI VE SOYADI:

T.C. KİMLİK NO:

BABA ADI:

ANNE ADI:

DOĞUM YERİ/TARİHİ:

CİNSİYET:

KIZLIK SOYADI:

MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE:

MEZUN OLDUĞU YIL:

GERİATRİK REHABİLİTASYON ÇALIŞMA ALANI:

NÜFUS CÜZDANI BİLGİLERİ

İL/İLÇE:

MAHALLE/KÖY:

CİLT NO:

AİLE SIRA NO:

SIRA NO:

VERİLDİĞİ TARİH:

VERİLDİĞİ YER:

NÜFUS CÜZDANI NO:

SERİ NO:

İŞ ADRESİ:

EV ADRESİ:

HABERLEŞME ADRESİ:

EV: 

İŞ: 

EV TELEFONU:

0.(      ) ... .. ..

İŞ: 0.(      ) ... .. ..

CEP: 0.5.. ... .. ..

E-POSTA:

Geriatri Fizyoterapistleri Derneğine Üye olmak istiyorum.

Üyeliğin gerektirdiği bütün şartları ve belgeleri yerine getirmeyi ve dernek aidatlarını ödemeyi kabul ediyorum.

Gerekli işlemin yapılmasını rica ederim.

İMZA

Gerekli Belgeler:

q  Diploma veya Çıkış belgesi fotokopisi.

q  2 Adet Resim.

q  Nüfus Cüzdanı Fotokopisi.

Dernek Hesap No: Yapı Kredi Bankası Hacettepe Şubesi: 71094589

IBAN: TR76 0006 7010 0000 0071 0945 89

BİLGİ FORMU

1-Geriatrik rehabilitasyon alanında çalışma konunuz:

2-Şu anda çalıştığınız kurum:

3-Önceki Geriatrik rehabilitasyon ile ilgili çalıştığınız kurum:

4-Geriatrik rehabilitasyon ile ilgili çalışmalarınız:

- Proje:

- Klinik çalışma:

- Araştırma (makale veya bildiri)

- Saha çalışması:

- Dernek faaliyetleri:

- Diğer:

5-Geriatri alanında ilişkili olduğunuz kurum ve kuruluşlar:

6-Geriatrik Rehabilitasyon alanında katıldığınız ulusal ve uluslar arası kongre ve kurslar:

7-Geriatri Fizyoterapistleri Derneğiyle ilgili düşünceleriniz ve önerileriniz:

8-Geriatri Fizyoterapistleri Derneğine verebileceğiniz katkılar: